1. 下床活动后腿还会出现肿胀,但应尽量坚持多走动、多活动,即使出现酸沉、困胀、无力也要坚持多活动。 2. 一段时间内还可能会出现腿部反复肿胀,小腿段皮肤瘙痒、溃烂、愈合缓慢、色素沉着等表现。 3. 血栓完全吸收需要1-5年,所以要长期坚持口服药物,穿弹力袜有助治疗(早上起床穿上,晚上睡眠脱下)。 4.每隔半年来院复诊,待血栓吸收后才可行手术治疗。 若肿胀突然加重,请及时就医。就医时间上午08:00-09:30在2号楼21楼北区血管外科-厉建林。 本文系厉建林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着饮食结构的改变、人口老龄化,以及诊断技术的发展,周围血管动脉粥样硬化所致的动脉硬化闭塞症(ASO)是一种高发病。动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现,是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变,使血管壁变硬、缩小、失去弹性,从而继发血栓形成,致使远端血流量进行性减少或中断。由于下肢动脉粗长,承受血流压力大,动脉内膜受内、外因素损伤的机会比较多,故动脉硬化闭塞症多发于下肢,常见的发病部位为主-髂、股-腘、胫-腓动脉,其中以股-腘动脉发病率最高。
下肢深静脉瓣膜功能不全:是由于先天性瓣膜结构不良、长期站立或负重以及重体力劳动等原因,使得股静脉及股隐静脉瓣膜长期承受下腔、髂、股静脉血柱的重力作用,致使下肢深静脉扩张,造成两叶瓣膜不能靠拢,血液倒流,下肢静脉血液失去了正常的单向向心回流的功能,造成静脉血液瘀积,下肢深静脉压力进一步增高,从而进入恶性循环。此病跟人直立行走后下肢静脉血柱压力增加有关,好发于长期站立或久坐者,经济欠发达地区从事重体力劳动者。 如农民工、厨师、教师、外科医生、销售员等人群。患者可有明显的浅静脉曲张,足靴区皮肤色素沉着,反复发作迁延不愈的静脉溃疡,下肢酸困、沉胀、瘙痒,到夜晚“抽筋”,下肢神经感觉异常(火热感、冰凉感、电击感),与体位有关呈晨轻暮重的下肢肿、困、胀等。此病口服药物(威利坦、迈之灵、地奥司明、羟苯磺酸钙)及穿弹力袜会减轻症状,但不能治愈,仅起延缓病情速度作用。
分为C0-C6级。CEAP分级-C0级 无可见的静脉疾病症状;CEAP分级-C1级 毛细血管扩张(症)/网状静脉丛;CEAP分级-C2级 静脉曲张;CEAP分级-C3级 水肿;CEAP分级-C4级 皮肤或皮下组织的改变A 色素沉着或湿疹,B 皮下脂肪硬化症或白色萎缩症;CEAP分级-C5级 愈合期溃疡;CEAP分级-C6级 活动性溃疡。
1.不能做瞬间爆发力动作如蹦跳、百米赛跑;不能做猛烈伸腿-蜷腿动作如发动摩托车、踢腿;下蹲时不能猛然站立,下蹲时应先缓慢到坐位然后在站立,由站立下蹲亦如此。 2. 避免攀高,避免摔伤、扭伤,避免醉酒(醉酒后易扭伤)。平时生活、工作、适当负重、出力均无大碍,但应避免久站、久坐、长时间下蹲,应间歇性走动、适当活动。 3. 坚持口服药物半年以上,穿弹力袜有助于减轻肿胀、促进恢复(早上起床穿上,晚上睡眠脱下)。 4. 若无不适半年后来院复诊,若有不适请及时就医。就诊时间上午08:00-09:30在2号楼21楼北区血管外科-厉建林。
治疗下肢急性动脉栓塞的杂交策略【摘要】 治疗下肢急性动脉栓塞最有效的方法是采用切开动脉用Fogarty导管取栓,然而残余血栓存在及移位或合并动脉硬化狭窄闭塞导致的灌注不完全恢复使得取栓效果不是很令人满意,杂交手术方法可以很好的解决这一问题。杂交手术方法集外科手术和腔内介入优势为一体突破了传统治疗方法的限制,本文回顾性总结了杂交手术治疗下肢急性动脉栓塞常用杂交策略。【关键词】 杂交手术;急性下肢动脉栓塞;切开动脉取栓;腔内介入治疗;溶栓。The hybrid therapeutic strategies for acute lower extremity arterial embolismWANG Bing, LI Jian-lin, WANG Yue, CUI Wenjun, ZHAO Lei, LI Yang, LI Panfeng Deparment of Vascular Surgery, the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China【Abstract】 The most efficient treatment for acute lower extremity arterial embolism is operative thromboembolectomy with Fogarty's balloon catheter,but the incomplete restoration of perfusion which lead to poor clinical outcome because existence and propagation of residual thrombi or presence of underlying atherosclerotic steno-occlusive lesions, the hybrid therapeutic strategies may be a solution to this problem. The combination of surgical and endovascular options may overcome the limitations that characterize the traditional approachs, this review article summarizes the common hybrid treatment options for acute lower extremity arterial embolism.【Key words】 Hybrid surgery; acute lower extremity arterial embolism; operative thromboembolectomy; endovascular interventional therapy; thrombolytic therapy.急性动脉栓塞是指由栓子脱落或局部血栓形成导致的肢体动脉急性闭塞,栓子的常见来源有心源性(房颤、心肌梗死、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎或心房黏液瘤等)和血管源性(动脉粥样硬化、动脉瘤、人工血管内血栓、动脉内操作及动脉内异物等)。近年来因风湿性血管疾病及房颤引起的急性动脉栓塞逐渐减少,而动脉粥样硬化基础上的栓塞和更加复杂疾病模式的患者逐渐增加。本文就复杂性下肢急性动脉栓塞的治疗策略进行综述。1 急性动脉栓塞的治疗1.1外科切开动脉取栓早期急性动脉栓塞的治疗主要有三种方法:(1)尝试取除栓子和血栓;(2)尽可能的取除血栓和栓子,然而用的并不是专门为取除血栓而设计的工具;(3)截肢。真正有效的治疗出现是20世纪60年代 Thomas J. Fogarty发明的“Fogarty”取栓导管[1]。此后很多年,外科血栓取除被认为是治疗急性动脉栓塞最有效的方法,尤其是当栓塞仅累及一侧下肢大动脉时,治疗效果更明显。1.2腔内介入溶栓治疗1970年,一个创伤更小的方法出现—动脉内溶栓治疗[2],动脉导管直接溶栓的原理是激活纤溶酶,活化的纤溶酶能够溶解病理性血栓。通过导管内输注溶栓剂不仅增加了局部纤溶酶浓度,提高了血栓溶解的机会,并且防止血栓局部纤溶酶被循环中拮抗剂中和,这样用一个较小的剂量就能达到有效的血栓溶解。2杂交手术治疗下肢急性动脉栓塞在过去几年里外科技术有了很大的提高并且增强了围手术期的监测,然而取栓的效果仍不是很令人满意, Braithwaite等报道称30天死亡率高达42%[3],现有资料报道5年生存率仅有17%~44%[4~5],这可能和灌注不完全恢复有关(例如取栓导管不能到达的终末血管的血栓,残余血栓的存在及移位,合并动脉硬化性疾病,甚至取栓导管经过造成的血管损伤)。尽管腔内介入溶栓治疗创伤小有很多理论上的优势,但并未有充分数据证实其比外科手术血管成形优越[6],2000年公布分析数据显示腔内介入溶栓和外科治疗的截肢率和病死率没有明显差别[7]。治疗急性动脉栓塞的杂交技术是指联合外科手术和腔内介入技术为一体优势互补的结合策略。Plecha等在动脉取栓术中行血管造影,评估取栓后血管通畅及管腔情况(有无潜在血管损害),发现36%患者的终末动脉和取栓导管未能到达的动脉仍有残余血栓[8],利用血管内光纤内视镜技术证明82%的患者取栓后管腔内有残余血栓及附壁血栓[9]。术中血管造影并辅助腔内介入技术被认为是确保主要动脉及其分支的完全恢复灌注最可靠的方法[10]。术中辅以腔内介入治疗以弥补外科手术治疗的不足使治疗更加完善,,这将是将来血管外科医师在专用杂交手术室里使用最多的技术。2.1 外科+腔内介入治疗(I型杂交模式治疗下肢急性动脉栓塞)对急性动脉栓塞患者行切开动脉fogarty导管取栓(图1),选用不同型号导管顺行及逆行取栓,尽量将血栓取尽,使得出现良好喷血及回血,对合并动脉硬化斑块者术中行内膜剥脱及斑块切除(图2)。术中行动脉血管造影(图3),评估血管情况并观察有无未取尽的血栓及其位置和局部解剖因素。有残余血栓时可行X线透视下超选择fogarty导管取栓(由于Fogarty导管头端无弯曲弧度,这样超选择动脉取栓要求术者有较高的操作技术及对血管解剖因素非常熟悉,具体的操作经验及实践尚需进一步积累,图4),和/或利用血栓吸引技术尽量将血栓取尽。利用超选择导丝导管技术造影远心端及近心端,必要时进行球囊扩张和/或支架植入(图5)。Zaraca等证实,取栓后术中常规行血管造影比选择性造影能发现更多的血管损害也就需要更多的腔内介入辅助治疗(即杂交治疗),这样预后也较好,24个月再狭窄的比率也较低[11]。术中血管造影不仅可以确定是否需要腔内介入辅助治疗且能指导其治疗,如血管成形及支架置入,这些处理措施能在取栓后立即进行也就简化并加快了治疗。 2.2外科+溶栓治疗(II型杂交方法治疗下肢急性动脉栓塞)外科取栓术中合理的使用溶栓药物可使栓塞动脉的残余血栓连同移位的血栓以及取栓导管无法到达的分支血管里的血栓溶解。Norem等在切开动脉取栓术中动脉内灌注链激酶,结果附壁血栓能被取栓导管再次取栓时清除,最后造影显示有明显改善[12]。Parent等对术中造影发现取栓后腘动脉有残余血栓的患者动脉内灌注纤溶酶原激活物,延迟30 min后再次造影显示88%的患者达到血栓成功溶解[13]。很多学者担心术中动脉内灌注溶栓药物会增加出血的风险。事实上,采用动脉导管局部输注溶栓药物,很少会有纤溶酶原激活物或是纤溶酶进入循环系统,即使有限量进入循环系统也将迅速被循环中的拮抗剂中和,而不引起全身效应。一个多中心,随机,盲法和安慰剂对照实验研究证实,术中接受溶栓治疗是安全的,不增加出血相关并发症,并建议对肢体残余的顽固血栓及脱落栓子造成的多支血管急性栓塞使用超大剂量溶栓治疗,因为单剂量甚至双倍剂量的动脉内溶栓药物常是不够的,实验结果显示了术中接受尿激酶组的患者比接受安慰剂组的患者术后生存率高[14]。溶栓治疗的选择依赖很多因素,例如病变的位置、解剖因素,闭塞持续时间,患者的风险因素(并存病)和操作过程相关的风险[15~17]。脱落至股部的栓子大多是在原始形成栓子器官已很长时间的陈旧性血栓,这种栓子没有在栓塞部位新近形成的血栓对溶栓酶敏感。溶栓相关禁忌症必须充分考虑。2.3 溶栓+腔内介入治疗(III型结合方式治疗下肢急性动脉栓塞)现行溶栓导管溶栓治疗技术主要包括各种特异纤维蛋白溶解药物和多种局部输注方式(脉冲喷射,血栓内大剂量药物技术)。McNamara等认为治疗急性动脉栓塞最佳的方法是溶栓治疗,尤其是导丝能通过闭塞段成功置溶栓导管时治疗效果更好[18]。如果导丝不能通过闭塞段,中间可穿插一段时间的溶栓治疗,一段时间的溶栓治疗后导丝仍不能通过,可能预示着一个相对较差的治疗结果[19~20]。纵使成功置溶栓导管,溶栓过程中也应进行反复造影以明确血管走形及病变区域,若造影显示有潜在动脉局限性损害(动脉硬化狭窄或内膜损伤),尽管其很少引起急性动脉栓塞或是严重肢体缺血症状,但是这些因素可能会增加血栓形成,所以也应该处理。机械血栓取除装置利用生理盐水喷雾连同文丘里效应在血栓局部持续搅拌(被认为是“水流的漩涡”),这样就有选择的捕捉,溶解和疏散血栓。取除效果主要取决于血栓的性质(新鲜的血栓比陈旧性血栓效果好),外部附加一个抽吸装置或高速旋转叶轮来取除血栓,转动的和液压的再循环装置可以缩短腔内治疗灌注溶栓药物时间,也就减少了出血相关并发症,但其使用经验尚有限且只限于小血管 [21~23]。经皮吸引血栓取除技术是用一个较大直径的导管连接一个负压针筒吸引血管内的血栓[24]。Wagner等利用经皮吸引血栓取除技术使86%的患者血管再通并获得灌注[25]。经皮吸引血栓取除技术是溶栓治疗的一个典型辅助应用,或是被用作外科未能完全除术的终末血栓的补救治疗。机械血栓取除和经皮血栓取除技术可以提高动脉内溶栓的短期和长期疗效,帮助达到2种重要临床结果:联合溶栓用于移除不溶解的物质或是挤压血栓来加快血流灌注的恢复,并且可以用于纠正溶栓过程或操作过程对血管造成的损害。结论:术中血管造影能指导开放血管外科手术的治疗,并且能促进和提高其很多方面的操作标准。相应的,开放外科手术能使很多腔内介入的操作变得更加便利。同时熟悉开放外科手术和腔内介入技术,用一种最理想的模式治疗急性动脉栓塞疾病变得越来越重要。对急性动脉栓塞患者的现行治疗模式既应包括开放外科手术,也应包括腔内介入治疗即杂交手术治疗,技术的改进使治疗变得越来越容易越来越安全。对于某个具体的临床情况,多种可供选择的治疗策略就有可能降低以前和血管闭塞有关的发病率和死亡率。急性下肢动脉栓塞的患者要想获得最好的治疗效果,就应该是及时的识别疾病,并立即给予迅速的标准化治疗,才能使截肢风险及随后的再灌注损伤最小化。参考文献:[1] Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, et all. 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自1954年Eastcott等首次报道外科手术解除颈动脉狭窄以来[1],CEA已经成为外科治疗颈动脉硬化狭窄的主要治疗策略[2,3]。CEA能有效预防脑卒中,但是围手术期的高风险也极大的限制着CEA的广泛开展,手术相关的脑卒中有很多原因,主要包括手术部位的血栓形成或血管残余缺损[4]。在1976年Blaisdell等通过术中行数字减影血管造影(DSA)发现行CEA患者中26%存在血管残余缺损[5],后来很多研究者通过术后DSA、彩超及CTA 也证实了这一发现[6~9]。很多学者研究其对临床预后可能的影响,但目前尚无定论。本研究通过术后CTA观察CEA术后血管残余缺损,并随访4~6月探索其对临床预后的影响。对象与方法本院2011.1.1~2012.9.1期间行CEA手术患者(包括狭窄≥50%有临床症状组和狭窄≥70%的重度狭窄),术后1月内完成CTA检查,并彩超随访4~6月。排除对象包括术前合并严重心肺疾病或大面脑梗死无法客观评价CEA术后并发症的患者。共有175例(男104,女71)患者进入研究,手术采用气管内插管全麻,均由有经验的血管外科医师操作。颈动脉夹闭前全身肝素化(0.8~1.0mg/Kg),沿CCA、ICA纵行切开动脉,选择性应用转流管(6例,3.4%),无损伤剥离子将动脉内膜与外膜分离,外翻式切除CCA内膜斑块,套叠式摄取ICA内膜斑块,内膜斑块移除后肝素盐水反复冲洗仔细清除碎片碎屑,修整内膜必要时行内膜片固定(9例,5.1%),选择性应用补片缝合(22例,12.6%)。血管缝合后先开放ECA和CCA顺行灌注ECA,最后开放ICA预防脑栓塞。术后给予抗血小板聚集,抗凝等治疗。术后1月内行CTA检查,评价CCA、ICA和ECA通畅情况,观察并记录血管残余缺损。残余缺损主要包括:由转流管束闭或血管阻断钳夹闭造成夹闭痕迹,内膜成阶,内膜片,附壁血栓,血管扭结和吻合口微裂缝(吻合口的裂缝导致的血管壁外翻)[6]。术后随访4~6月,观察记录心脑血管事件数,包括:死亡,缺血性脑卒中,短暂脑缺血发作(TIA),视网膜梗死,一过性黑朦(AF),脑出血,蛛网膜下腔出血和非致死性心肌梗死。术后随访期间每月复查一次彩超,评价颈动脉通畅情况。结果CEA术后CTA显示152例(86.9%)有残余缺损存在,共有376处缺损,其中CCA有169处(44.9%),ICA有137处(36.4%),ECA有70处(18.7%)。CCA的缺损主要是内膜成阶和残余狭窄,ICA主要是内膜成阶、扭结和内膜片,ECA主要是内膜片和残余狭窄。造成30%~50%的狭窄CCA有5处(3.0%),ICA有12处(8.8%),ECA有33处(47.1%),造成50%~60%的狭窄CCA有3处(1.8%),ICA有7处(5.1%),ECA有6处(8.6%),没有≥60%的狭窄。这些缺损和手术操作没有明显关联性,6例使用转流管患者在CCA上缺损较多,但差别无统计学意义,使用转流管并无特征性的夹闭痕迹。表1 CEA术后CTA上观察到的缺损。CTA上缺损占重建颈动脉的百分比(%)CCAICAECA内膜成阶93(53.1)39(22.3)6(3.4)内膜片13(7.4)26(14.9)36(20.6)夹闭痕迹18(10.3)0(0.0)0(0.0)附壁血栓7(4.0)0(0.0)0(0.0)血管扭结0(0.0)42(24.0)3(1.7)吻合口微裂缝4(2.3)2(1.1)0(0.0)残余狭窄29(16.6)21(12.0)19(10.9)其他缺损5(2.9)7(4.0)6(3.4)术后30天内有4例(2.3%)出现脑血管事件,无死亡病例。随访中3例死亡(1例死于缺血性脑卒中,2例死于其他并存病),17例(9.7%)出现心脑血管事件,其中8例(4.6%)出现同侧脑缺血症状。不考率残余缺损造成的狭窄彩超随访复发性再狭窄(50%~99%)的发生和残余缺损并无明显关联。图片1-4中,白色箭头所指为内膜成阶;白色箭头状箭所指为内膜片;白色箭头头端所指为夹闭痕迹;白色三角形所指为血管迂曲;白色三角形边所指为残余狭窄。讨论本研究发现CEA术后血管缺损在CCA、ICA和ECA广泛存在,几乎所有(86.9%)CEA患者术后CTA上有残余缺损,大多的残余缺损与术后心脑血管事件和彩超随访再狭窄的发生无关联。微小畸形和残余缺损可以认为是CEA正当的并发症,血管重建并不能将血管完全复原。行CEA时只能将术野范围内最近接近粥样硬化斑块的CCA增厚的内膜切除,大多数患者CCA近心端仍残留有增厚的内膜,不可避免形成内膜成阶。术后CTA显示高比例的残余缺损表明正常CEA术后大多会留有血管重建“痕迹”,但这些“痕迹”大多并不影响临床预后不引起再狭窄。在CCA和ICA缺损中仅有10处造成≥50%的狭窄,但并未造成脑缺血症状。彩超随访中只有ECA缺损和观察到的血管畸形有一定关联性,复发性再狭窄(均≤70%)和残余缺损并无明显关联。ECA的缺损这可能和术中不切开ECA不能直视下切除ECA内膜有关,而复发性再狭窄的发生的机制仍不是很清楚[10]。CEA能极大的降低缺血性脑卒中风险,术后大多残余缺损并不引起管腔的狭窄不影响血流速度,所以人们很少考虑CEA术后CTA上残余缺损[2,3]。本研究描述的广泛存在的残余缺损及对残余缺损的分类对影像科医师和临床医师都非常重要,研究中报道的残余缺损率高于以前文献报道5.3%~45%[5,7,9],这可能和制定残余缺损的标准及成像形式不同有关。Holder等报道了更高的残余缺损率为91% [11]这主要是其将其他研究中不包括的血管壁的微小不齐也计算在内。为了避免由于报道高比例的残余缺损存在而对临床CEA带来的负面影响,我们建议将残余缺损造成的狭窄分成狭窄程度不同的30%~50%和≥50%的两组,探索残余狭窄≥50%和复发再狭窄的关系,而本研究中残余狭窄≥50%和复发再狭窄发生并无关联。所以确定术后CTA上残余缺损的“标准”非常重要,目前尚无明确的标准。我们期望1年后随访CTA观察那些一直存在的残余缺损,找出影响临床预后的残余缺损类型,探索其可能机制这对手术方式及临床干预有一定指导意义。本研究由于随访时间较短,术后随访期间观察到心脑血管事件数较少,统计指标易受个体差异影响,残余缺损对临床预后的影响仍不是很清楚。结论通过CEA术后的CTA发现CCA、ICA和ECA 上普遍存在残余缺损。但是小的缺损并不影响预后,只有当缺损引起严重再狭窄时才考虑再次干预。尽管行CTA检查有电离辐射,但术后早期行CTA检查对放射科医师和临床医师了解残余缺损的类型和严重程度非常重要。[1] Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954;267(6846):994-996.[2] Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339(20):1415-1425.[3] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351(9113):1379-1387.[4] Liapis CD, Paraskevas KI. Role of residual defects following carotid endarterectomy in the occurrence of cerebrovascular symptoms. Vasc Endovascular Surg 2006;40(2):119-123.[5] Blaisdell FW, Lim R Jr, Hall AD. Technical result of carotid endarterectomy. arteriographic assessment. Am J Surg 1967;114(2):239-246.[6] Carpena JP, Bories J, Chiras J. Post-operative angiographic control. B. Main angiographic appearances after vertebral and internal carotid artery surgery. Neuroradiology 1985;27(6):557-566.[7] Russell D, Bakke SJ, Wiberg J, et al. Patency and flow velocity profiles in the internal carotid artery assessed by digital subtraction angiography and Doppler studies three months following endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49(2):183-186.[8] Pappada G, Guazzoni A, Panzarasa G, et al. Early postoperative angiographic findings after carotid endarterectomy. Acta Neurochir (Wien) 1988;95(3-4):114-120.[9] Marro B, Zouaoui A, Koskas F, et al. Computerized tomographic angiography scan following carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 1998;12(5):451-456.[10] Grschel K, Riecker A, Schulz JB, et al. Systematic review of early recurrent stenosis after carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36(2):367-373.[11] Holder J, Binet EF, Flanigan S, et al. Arteriography after carotid endarterectomy. AJR Am J Roentgenol 1981;137(3):483-487.